José María Martínez García
Director de New Medical Economics y del Foro para la Innovación de la Salud en los Pacientes de la Fundación Azierta. Director del Máster Universitario en Dirección y Gestión de Instituciones Sanitarias, Universidad Pontificia de Salamanca
Martes, 18 Junio, 2019
El mayor cambio que ha experimentado la sanidad española en casi las dos últimas décadas fue probablemente el de la generalización de la transferencia a las CCAA. Este hecho podía generar tensiones en el status quo y suscitaba dudas, ya que un mal uso de las competencias transferidas por parte de las CCAA sería fácilmente utilizable por parte de quienes añorasen el centralismo preconstitucional.
La descentralización sanitaria ha sido una consecuencia directa del Estado Autonómico, esto es, de la instauración de un Estado descentralizado políticamente, que posibilitó el surgimiento de Comunidades Autónomas (CCAA) y la asunción por estas de competencias en materia de sanidad, cosa que, obviamente, hicieron todas.
No obstante, a pesar de la inmediata asunción estatutaria de competencias en sanidad, que conllevó el pronto traspaso a todas las CCAA de las funciones de Sanidad e Higiene y de los centros asistenciales no integrados en el INSALUD, la asunción de competencias en asistencia sanitaria y los consiguientes traspasos por el Estado de las funciones, centros y servicios de asistencia sanitaria del INSALUD, ha sido paulatina y desigual en contenidos, por lo que puede afirmarse que el proceso de descentralización sanitaria ha sido complejo y largo en el tiempo. De hecho, el año 2001 pasó a la historia sanitaria como el año en el que se culminó la descentralización autonómica de la gestión de la Sanidad.
Buena parte de los problemas que aquejan al Sistema Nacional de Salud español son iguales a los que tienen otros sistemas sanitarios públicos europeos. Otros problemas, sin embargo, son específicos de España y, en buena medida traen causa de las características de nuestro sistema autonómico.
La crisis económica ha puesto de manifiesto los límites y las dificultades que plantea la arquitectura institucional del Estado autonómico, algo que había ocultado la sostenida bonanza económica anterior, y el no menos sostenido crecimiento de los ingresos fiscales.
La descentralización de la sanidad pública española no se realizó teniendo en consideración criterios técnicos. Es decir, por tener la convicción de que una acción pública es tanto más eficaz cuanto mejor se conoce y se inserta en el ámbito local de la misma, como ocurrió en Inglaterra. El proceso descentralizador de la sanidad española solo secundariamente ha buscado amparo en la racionalidad.
En la mayor parte de las comunidades autónomas ha sido importante el incremento de servicios y medios asistenciales, siendo especialmente perceptible el cambio en aquellas zonas que anteriormente tenían más deficiente infraestructura sanitaria.
Pero la descentralización también ha causado muchos problemas sanitarios. Unos eran viejos, y no se han resuelto o se han agravado, y otros son nuevos. La descentralización ha determinado, por ejemplo, redundancias y duplicaciones, y también ha dificultado el establecimiento de nuevos centros sanitarios de referencia supracomunitaria, cuya necesidad resulta evidente dadas las diferencias de tamaño y de medios sanitarios que existen entre las CCAA españoles.
Estas consecuencias pueden ser objeto de fácil rectificación, pero la sanidad ha sido, y es, uno de los terrenos de la acción pública donde las CCAA han tratado de reflejar los avances y los logros obtenidos por la gestión descentralizada, exaltándose al máximo las virtudes y las capacidades autonómicas en comparación con el anterior estadio sanitario centralizado. Y por ello, al contrario de lo que ocurre en el resto de Europa -incluso en países descentralizados, como Alemania o Bélgica- la sanidad pública española tiene mayor significación para la política territorial que para la cohesión social.
En los últimos tiempos esta visión se ha desvanecido, una vez que se ha tomado conciencia de lo difícil que resultaba obtener resultados políticos partidarios a corto plazo en este terreno, pasada la inauguración y las celebraciones. Pese a ello, cualquier observador imparcial del mundo sanitario puede constatar que los sistemas de salud de las CCAA son espacios acotados para la capitalización partidista, pues la valoración ciudadana de la sanidad pública es uno de los principales argumentos de legitimación política.
Los fallos de coordinación tienen un causante: el Consejo Interterritorial, ineficiente e insuficiente. A priori, es uno de los puntos clave del sistema sanitario, que tal y como establece la Ley General de Sanidad, debe estar constituido por 17 servicios regionales de salud. Y eso requiere coordinación, para evitar realizar inversiones que generan auténticas ineficiencias. Sin embargo, a pesar de que en un inicio también formaban parte del mismo los representantes de la Administración central, tras la aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad, tan solo lo conforman los consejeros autonómicos.
Resulta inexcusable e inaplazable la configuración de un Consejo Interterritorial con competencias auténticas, siendo necesario cumplir los acuerdos a los que se llegue en su seno. De lo contrario, no va a haber nunca un órgano rector y los sistemas autonómicos funcionarán de forma totalmente autónoma. Me parece un error grave. Y también que el Ministerio de Sanidad tenga cada vez menos competencias y que quede diluido, porque el mantenimiento de un sistema sanitario público coordinado es mucho más verosímil que el mantenimiento y desarrollo de 17 sistemas de salud, que son más débiles y que necesariamente van a ir deteriorándose si no están coordinados y si no tienen el apoyo del Estado.
A lo largo de los años, el Sistema Nacional de Salud ha hecho gala de una notable capacidad para generar buenos resultados sostenibles. En un contexto internacional propenso a la descentralización, España se ha convertido en un interesante estudio de caso en el ámbito de las políticas de descentralización y la organización del sistema, debido a lo ingenioso y lo complejo de su fórmula.
La descentralización sanitaria en España ha sido muy positiva: ha permitido planificar mejor las actuaciones en función de las necesidades de salud detectadas, ha disminuido las desigualdades existentes, posibilitando la construcción de sistemas autonómicos más equitativos, ha permitido experimentar fórmulas y nuevos métodos de organización y gestión buscando la eficiencia, ha permitido aprender de la rica diversidad generada, y ha posibilitado emular las mejores prácticas y experiencias contrastadas. Pero ante la crisis económica actual y la que se anuncia… conlleva un gran riesgo para la pervivencia o disminución del Estado de Bienestar. Por ello, debe cuidarse, racionalizando al máximo su estructura, el uso de sus recursos y su coste.
*Resumen de Ponencia de su intervención en el Foro Derechos Ciudadanos Salud", celebrado el 18 de junio de 2019
