Enrique Bernal-Delgado
Investigador Principal del Grupo de Investigación en Servicios Sanitarios y Políticas, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud del Gobierno de Aragón
Martes, 18 Junio, 2019
En el contexto de una demanda creciente de servicios (mayor cuanto mayor es el nivel socioeconómico de la población) y recursos limitados (en torno al 9% del PIB español, correspondiendo un 6.4% del PIB a gasto público), el sistema nacional de salud español (SNS) se enfrenta, como cualquier sistema sanitario, a la necesidad de mejorar el bienestar de la población a la que sirve con un gasto sanitario suficiente y sostenible en el tiempo.
El diseño institucional de los sistemas sanitarios es un elemento crítico para conseguir dicho objetivo; así, según cómo se define el derecho de cobertura, qué servicios incluye y cómo se financian, y según el modelo general de gobernanza de los servicios y cómo éstos se prestan, el bienestar ganado por euro gastado (público y privado) será sustancialmente distinto. Entre las características institucionales de más valor para maximizar el binomio entre bienestar y gasto, se encuentran la profundidad de la cartera de servicios, un modelo que evite riesgos catastróficos a los presupuestos de las familias, y fuertes barreras de entrada a la profesión médica.
Pero el diseño institucional no es suficiente para garantizar la sostenibilidad del sistema de salud, sino también al a) acceso efectivo a la cartera de servicios; b) a su interacción con los efectos redistributivos del sistema de financiación; c) a cómo se planifican y compran los servicios sanitarios; y, d) con qué calidad se prestan dichos servicios. Éstos, además de su diseño institucional, serían los cuatro pilares fundamentales (condiciones necesarias) para la sostenibilidad del sistema sanitario español.
En cuanto al acceso efectivo a la cartera de servicios. En comparación con el resto de países de nuestro entorno, los datos sobre mortalidad prevenible y sanitariamente evitable muestran el buen desempeño de nuestro sistema nacional de salud (SNS), aunque se observe una deceleración a partir de los años de la crisis financiera y económica. Del mismo modo, continúa siendo uno de los sistemas en los que acceder a un examen médico no depende del nivel socioeconómico, barreras geográficas o listas de espera. No obstante, se observa una enorme desigualdad de acceso (por causa económica) a cuidados de salud bucodental, sólo el 8.5% de los mayores de 65 años tiene acceso a cuidados de larga duración, a principios de 2017, el 70% de las personas con reconocimiento de dependencia no tenía acceso efectivo al beneficio asignado, y las actuales listas de espera son reconocidas por la ciudadanía como socialmente inaceptables.
En cuanto al efecto redistributivo del sistema de financiación. Nuestro SNS se financia esencialmente a través de impuestos (mezcla de directos e indirectos, algo más de la mitad éstos últimos) sea por transferencia de la recaudación desde los presupuestos generales del Estado, sea por la recaudación de impuestos (o tramos transferidos) en las comunidades autónomas. En la serie histórica, el conjunto del sistema sanitario español ha financiado por esta vía entre un 70% y 75% del gasto sanitario del país. Así, el sistema de financiación, junto con las características institucionales señaladas, en particular al acceso efectivo a los servicios básicos ofrecidos por la atención primaria de salud, ha resultado efectivo en la redistribución de los recursos. Así, el presupuesto de las familias más pobres crece por los servicios recibidos en especie, hasta un 68% entre el 10% de las familias más pobres. No obstante, las cifras actuales de pago privado llegan al 29% del gasto total (frente al 21% de la UE) lo que se traduce en que un 3,7% del presupuesto familiar se dedica a pago directo de servicios sanitarios (siete décimas por encima de la media de la OCDE); este dinero de bolsillo paga esencialmente servicios de salud bucodental y óptica, y la parte compartida del pago farmacéutico.
En cuanto a planificación y compra de servicios basada en valor. En general, se puede reconocer una mejora en la productividad de los servicios, ampliamente visible en la disminución de las estancias hospitalarias o en la realización de un mayor número de intervenciones quirúrgicas o visitas médicas, o en el incremento de la ambulatorización de la cirugía (aunque lejos de las cifras de los mejores en la OCDE). Sin embargo, la compra de servicios se ha enfocado a ‘hacer más actividad’ pero no necesariamente a hacerla en las personas apropiadas y con la calidad que ameritan. Así, las tasas de cirugía u hospitalizaciones inapropiadas alcanzan cifras superiores al 30%, por ejemplo en cirugía de artroplastia de rodilla, lo que supone colas innecesarias para las personas con más necesidad y altos costes de oportunidad para la sociedad.
En cuanto a la prestación de servicios seguros y de calidad, aunque la mortalidad prevenible y sanitariamente evitable muestra una adecuada progresión media, la evidencia de variaciones injustificadas en la calidad de los servicios que se prestan alerta sobre desiguales resultados sanitarios en función del lugar de las personas donde viven o donde son tratadas. Aunque a día de hoy, la satisfacción general de la población con la prestación recibida se mantiene por encima del 70%, se observa un incremento en el descontento, creciendo la contratación de seguros privados. La prestación de servicios no seguros o de baja calidad implicaría una deslegitimación del sistema que, en el largo plazo, conduciría al desinterés de la población por su sostenimiento.
De lo señalado, cabe extraer tres lecciones en cuanto a su potencial impacto sobre la sostenibilidad del sistema de salud español.
1. Sería deseable mantener el diseño institucional basado en los principios de cobertura universal, donde la cartera de servicios básica es muy amplia, financiada mediante un sistema que asegure redistribución y con riesgos contenidos para la economía familiar;
2. La planificación y compra de servicios debería orientarse por la evidencia disponible sobre el valor de las prestaciones y las tecnologías, eligiendo los proveedores que tienen más pericia, desincentivando la realización de más actividad si ésta no se hace sobre las personas apropiadas, evitando costes de oportunidad inaceptables para la sociedad;
3. Los servicios sanitarios deben tratar a los pacientes y a las poblaciones según necesidad, de forma segura, y con la calidad requerida. La variabilidad injustificada en los resultados sanitarios en función de residencia o lugar de tratamiento son una amenaza cierta para la legitimidad del sistema.
*Resumen de Ponencia de su intervención en el Foro Derechos Ciudadanos: "Salud", celebrado el 18 de junio de 2019
Referencias:
Bernal-Delgado E, García-Armesto S, Oliva J, Sánchez Martínez FI, Repullo JR, Peña- Longobardo LM, Ridao-López M, Hernández-Quevedo C. Spain: Health system review. Health Systems in Transition, 2018;20(2):1–179 Available at http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/378620/hit-spaineng.pdf?ua=1
OECD/EU (2018), Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris. https://doi.org/10.1787/health_glance_eur-2018-en
OECD (2017), Health at a Glance 2017: OECD Indicators; OECD Publishing, Paris https://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en
OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2017), España: Perfil Sanitario del país 2017, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels. http://dx.doi.org/10.1787/9789264285446-es
Bernal-Delgado E et al. Atlas de Variaciones de la Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud español. Serie de Atlas temáticos publicados desde 2006. Disponible en: http://www.atlasvpm.org/novedades-atlasvpm
