Rosa Urbanos Garrido
Profesora Titular Departamento de Economía Aplicada, Universidad Complutense de Madrid
Miércoles, 26 Junio, 2019
La sostenibilidad (o, más precisamente, solvencia) (1) del sistema sanitario, exige analizar cuáles son los factores que determinan la evolución del gasto, aunque conviene no olvidar que también atañe a los ingresos (particularmente si se tiene en cuenta que España es el segundo país con menor presión fiscal de los países de nuestro entorno, solo por detrás de Irlanda). Los cuatro factores que la literatura identifica como motores de la evolución del gasto son: 1) el aumento de la población cubierta públicamente; 2) los cambios en el tamaño y la composición de la población; 3) el incremento de los precios, y 4) la evolución de la denominada "prestación real" media o por persona, que actúa como "residuo" al incorporar diversos elementos (cambios en el estado de salud, cambios en las pautas de uso de los servicios sanitarios, etc.). De ellos, son los dos últimos los que en el pasado han mostrado una mayor relevancia, y los que se espera que tengan mayor influencia también en el futuro (2).
La evolución de los precios de los inputs tecnológicos en el sector sanitario se ve condicionada, a su vez, por un proceso de constante innovación y por una elevada concentración de la oferta, lo que tiende a situar el precio de mercado por encima de lo que dictaría una situación de competencia perfecta. Pese a que los contratos con la industria han ido cambiando desde los más tradicionales, donde todo el riesgo lo soportaba el financiador, hacia otros de riesgo compartido, en los que el pago depende de los resultados clínicos, aún queda mucho margen de maniobra en el control de los precios. La colaboración con la industria pasa por el diseño de nuevos tipos de contrato que aprovechen ese margen.
En este mismo ámbito, la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF) ha seguido la estela de expertos y sociedades científicas al recomendar la creación de una autoridad independiente que apoye “la toma de decisiones sobre financiación, incorporando la información sobre coste-beneficio y la previsión de nuevas terapias (…) al tiempo que garantice la sistemática reevaluación de los medicamentos y seguimiento de las condiciones de financiación” (3). Asimismo, entre sus recomendaciones se incluye el diseño de subastas de medicamentos a escala nacional, como mecanismo de promoción de la competencia. La agrupación del poder de compra, con o sin subasta, es una de las herramientas de control de precios que podría limitar la factura sanitaria.
El estímulo de la competencia pasa, también, por vigilar y sancionar las prácticas anti-competitivas, que en algún caso han afectado a la industria farmacéutica y de tecnologías y productos sanitarios. En este sentido, lo que se precisa (además de colaboración entre Administración e industria), es una mejor regulación que estimule los comportamientos competitivos, así como mecanismos de vigilancia y sanción efectivos que disuadan a las empresas de incurrir en prácticas que vulneran la competencia.
Las mejoras regulatorias deberían aplicarse, asimismo, a ámbitos más amplios, como al funcionamiento de las puertas giratorias y cualquier forma de conflicto de interés. Además, se precisaría de una regulación a nivel nacional (de la que se carece actualmente) para regular las actividades de los lobbies. De la mejora de la gobernanza del Sistema Nacional de Salud también debería derivarse una mayor solvencia del sistema, aunque en este caso probablemente exija, más que colaboración, una mayor distancia con el sector privado (4).
En lo que respecta a la colaboración en la gestión de los servicios sanitarios, no existen hasta el momento pruebas creíbles de la mayor superioridad de la gestión privada sobre la gestión pública (como tampoco de lo contrario). La mayor parte de los trabajos que analizan la eficiencia en la prestación de servicios de los distintos proveedores incurren en problemas de carácter metodológico, siendo el más frecuente (aunque no el único) el concentrarse en exceso en la productividad, descuidando aspectos como la calidad, la adecuación o los resultados finales en salud. Ni siquiera los estudios de eficiencia más robustos desde la perspectiva metodológica permiten identificar qué modelos de gestión son superiores, pues apuntan a la presencia de centros bien y mal gestionados dentro de cada uno de los modelos posibles. Además, es habitual que un determinado centro se comporte bien con respecto a algún/os indicador/es, pero no de forma sistemática con respecto a todos (5).
La conclusión que se deriva de la literatura al respecto es que existen elementos que favorecen la eficiencia (entre ellos, la flexibilidad en la contratación de recursos y en la gestión), y otros que la obstaculizan, sin que ninguno de ellos garantice plenamente o impida sin remedio una gestión eficiente.
No obstante, en los últimos años se ha dejado constancia de los problemas que, en entornos de fuerte captura regulatoria, pueden originar las distintas fórmulas de colaboración público-privada (6). Ello no implica, sin embargo, que deba descartarse toda colaboración con el sector privado, sino más bien que debería acotarse a aquellas situaciones en las que puede resultar más provechosa, además de acompañarse de una buena gestión pública que haga posible que las potenciales ventajas de dicha colaboración no se vean superadas por sus inconvenientes (4).
*Resumen de Ponencia de su intervención en el Foro Derechos Ciudadanos Salud", celebrado el 26 de junio de 2019
Referencias:
1 López-Casasnovas, G. (2010). “Consolidación y sostenibilidad”, El País, 17 de abril de 2010.
2 Blanco-Moreno A, Urbanos-Garrido RM, Thuissard-Vasallo IJ (2013). Public healthcare expenditure in Spain: Measuring the impact of driving factors. Health Policy, 111: 34– 42.
3 AIReF (2019). Evaluación del gasto público 2018. Proyecto 2 (recetas). Estudio: Medicamentos recetados a través de receta médica. https://www.airef.es/es/spending-review-estudio-2-medicamentos-dispensados-a-traves-de-receta-medica/
4 Meneu R, Urbanos R (2018). La colaboración público-privada en sanidad: hasta dónde y cómo delimitar sus fronteras. Cuadernos Económicos de ICE 96:35-55. http://www.revistasice.com/index.php/CICE/article/view/6743/6685
5 Comendeiro-Maaloe MA, et al. (2018). A comparative performance analysis of a renowned public private partnership for health care provision in Spain between 2003 and 2015. Health Policy, 123(4): 412-418.
6 Urbanos R, Meneu R (2015). “La colaboración público-privada en sanidad”. En: Albi E, Onrubia J. Economía de la Gestión Pública. Ed. Ramón Areces, pp. 253-276.
